患癌症未如实告知，遭遇车祸应否理赔意外伤害保险？-审判实务-吴华萍律师-离婚继承析产纠纷

    问题提示：投保人在投保疾病保险与意外事故保险组成的“两全保险”时，隐瞒了自己患有癌症的事实，事后却死于与癌症无关且无需承担责任的交通事故，保险公司能否以其未如实填写重大疾病为由拒绝理赔巨额保险金？

【案情】

2015年1月22日，谢某向一处人寿保险公司投保了保驾护航两全保险和附加险，并采用人寿保险公司提供的格式条款订立了《人身保险合同》，约定投保人和被保险人均为谢某，基本保险金为50万元，保险费为4229元/年，交费期间10年，交费方式为年缴，保险期间30年，受益人为谢某之妻邱某。其中的“保险责任”一栏载明：“在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任：（1）满期保险金；（2）疾病身故保险金；（3）意外身故保险金（意外身故保险金＝110%累计已交保费+基本保险金额）；（4）特定公共交通工具意外身故保险金；（5）私家车意外身故保险金（除给付意外身故保险金外，还将按本合同基本保险金额的5倍给付私家车意外身故保险金，本合同随之终止）；（6）航空意外身故保险金”；“如实告知”一栏用黑体加粗字载明：“本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。如果投保人故意不履行如实告知义务的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费”；“告知事项”一栏中写明：“过去十年是否曾住院检查或治疗（包括疗养院、康复医院等医疗机构）？”“过去一年内是否有过门诊检查或治疗？”“是否有其他未告知的疾病、疼痛、残疾、器官缺失或功能不全，先天性或遗传性疾病？”；在“声明与授权”中用红色加粗字体写明“对保险合同的条款内容尤其对保险责任、责任免除的条款履行了明确说明义务”、“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本保险的特点和保单利益的不确定性。”谢某在“告知事项”栏中已全部勾选“否”，并在“声明与授权”签名确认。

2015年12月27日15时15分许，吴某驾驶重型货车行至323国道83KM+30M路段超越同向车辆时，驶入左车道与相对方向由谢某驾驶的私家小轿车发生相撞，造成谢某当场死亡。尸检鉴定意见认定谢某之死系车祸造成颅脑、胸腔内脏器复合性损伤所致。交警部门认定谢某无过错行为，不负事故的责任；吴某负事故的全部责任。吴某还因交通肇事罪被判刑。

2015年12月28日 ，邱某向人寿保险公司报案申请理赔。人寿保险公司于2016年1月6日作出《解除保险合同通知书》：谢某在2013年9月就被诊断患有右肺恶性肿瘤（腺鳞癌），并多次住院治疗。谢某患有肺癌，属于不予承保的范围，投保人没有履行如实告知义务，足以影响人寿保险公司的承保决定，据此从即日起解除本保险合同，对于本保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。

2016年2月24日，邱某诉请法院，要求判令人寿保险公司理赔意外身故保险金3004651.90元。

【分歧】

审理中，就人寿保险公司应否理赔，有两种意见。

第一种意见认为，人寿保险公司有权拒绝理赔。理由是：

首先，《保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”。本案所涉保险合同，主要承保疾病身故、意外身故和特定公共交通工具、私家车、航空意外身故五类保险事故，即不是单纯以意外身故为给付保险金条件的合同，而是含有包括疾病身故为保险责任在内的综合性保险合同，故谢某投保时患有右肺恶性肿瘤（腺鳞癌）这种严重疾属于涉案人身保险合同应当告知的重要事项。谢某早在2013年9月就被诊断患有右肺恶性肿瘤（腺鳞癌），并多次住院治疗，意味着其明知却在人寿保险公司已经特别提示的情况下，仍在“告知事项”一栏中，就“过去十年是否曾住院检查或治疗？”“过去一年内是否有过门诊检查或治疗？”“是否有其他未告知的疾病、疼痛？”全部勾选“否”，明显属于隐瞒患癌住院化疗的实际情况，作出与事实明显不符的答复，违反了应当如实告知的法定和约定义务。谢某的隐瞒，也已经影响人寿保险公司的承保判断，继而作出了违反真实意思的错误的意思表示。

其次，《保险法》第十六条第二款、第四款分别规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”《最高人民法院关于〈保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第二款也指出：“保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款的‘免除保险人责任的条款’”。故本案保险事故不管是否与谢某所患疾病存在因果关系，只要其投保时故意违反了如实告知的法定和约定义务，人寿保险公司就享有合同解除权，并拒绝对保险事故承担理赔责任。

第二种意见则认为，人寿保险公司仍然应当理赔。

【评析】

笔者同意第二种意见。理由是：

首先，本案所涉“保驾护航两全保险”合同，同时具备疾病保险和意外事故保险双重性质。这一点，从合同规定的：“在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任：（1）满期保险金；（2）疾病身故保险金；（3）意外身故保险金（意外身故保险金＝110%累计已交保费+基本保险金额）；（4）特定公共交通工具意外身故保险金；（5）私家车意外身故保险金（除给付意外身故保险金外，还将按本合同基本保险金额的5倍给付私家车意外身故保险金，本合同随之终止）；（6）航空意外身故保险金”，也可以得到证明。实际上，人寿保险公司亦收取了疾病保险和意外事故保险双重保费。

其次，对于同时具有疾病保险和意外事故保险的“两全”保险纠纷，理应区别对待。疾病保险不同于意外事故保险，且各自的投保要求也不尽相同。前者又叫重大疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险，主要对那些会威胁到生命或者花费比较大的重大疾病。后者是指以意外事故导致被保险人身故或残疾，或财产损失为给付保险金的保险，其中的意外事故是说外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，包括在被保险人没有预见到或未被被保险人意愿的情况下，突然发生外来事故导致被保险人的身体受到明显侵害，或财产受到严重损失的客观事实。在此情况下，如果将两个险种混为一谈，甚至把通常对疾病保险的投保要求强加给意外事故保险，或者在发生意外事故后，通过责任倒查的方式，把本属于对疾病保险的投保要求照抄照搬于意外事故保险，继而任由保险人（人寿保险公司）拒绝理赔，明显给保险人（人寿保险公司）提供了左右逢源、任意投机的机会，而投保人（谢某）则没有任何选择的空间，甚至只能听命于保险人（人寿保险公司）的处置，从而严重违反了民法和合同法所确立的诚实信用和公平原则。为此，针对此类合同纠纷的处理应当根据保险事项，区别对待：属于疾病保险的，应当适用疾病保险的法律及通用做法；属于意外事故保险的，则应当适用意外事故保险的法律及通用做法。与之对应，只要谢某的死亡符合意外事故的特征，与隐瞒疾病没有关联，人寿保险公司就应当按照意外事故保险予以理赔；如果谢某的死亡是被隐瞒的疾病所致，或者与被隐瞒的疾病存在关联，则人寿保险公司有权拒绝理赔。

再次，谢某之死并非源于被隐瞒的疾病，也与被隐瞒的疾病没有关联。谢某经尸检认定系车祸造成颅脑、胸腔内脏器复合性损伤导致死亡，交警部门也认定谢某无过错行为，不负事故的责任，吴某负事故的全部责任，甚至吴某还因交通肇事罪被判刑的事实表明，谢某对自己的死亡并没有故意或重大过失，乃至连一般的过失都没有，谢某的死亡也与其所患右肺恶性肿瘤（腺鳞癌），并多次住院治疗没有因果关系，与其隐瞒重大疾病投保不存在任何关联，即使谢某没有患右肺恶性肿瘤（腺鳞癌），在这样一起交通事故中同样会死去，即鉴于事发突然，谢某没有预见且违反其内心意愿，决定了其死亡纯属意外。

         作者：兴国县人民法院 颜梅生

         来源：赣州法院网