保险公司拒赔180万元理赔金，吴华萍律师成功赢得诉讼
时间：2019-10-11 21:41:51
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案情简介：
2016年9月23日，投保人徐A在被告JK保险赣州公司投保，保险合同号为XXXX，合同生效日期为2016年9月24日，保险期间30年，交费方式为:年交，投保的保险险种为《百万安行个人综合保障计划》其中包含《百万安行个人护理保险条款》、《附加百万安行个人意外伤害保险条款》、《附加百万安行个人交通意外伤害保险条款》，保费为2190元，保险金额为100000元。其中《附加百万安行个人意外伤害保险条款》约定的保险责任为:自驾车意外身故保险金按本附加险合同基本保险金额的10倍给付自驾车意外身故保险金；《附加百万安行个人交通意外伤害保险条款》约定的保险责任为:自驾车意外身故保险金按本附加险合同基本保险金额的10倍给付自驾车意外身故保险金。2018年7月4日10时13分许，徐A驾驶的赣Ｂ×××××小型轿车，行驶至赣县区五云镇××路段××与曾A驾驶的赣Ｂ×××××重型半挂车发生碰撞，造成徐A经抢救无效死亡的交通事故。2018年7月24日，赣县区公安局交通管理大队对本次事故作出《道路交通事故认定书》，认定徐A的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条及第四十二条的规定，徐A对本事故应承担主要责任。事故发生后，原告与被告就赔偿事宜进行沟通协商，原告要求被告按照合同约定赔付200万元，但是被告于2018年9月28日作出的《理赔决定书》只赔付两原告保险金（基本保险金额）共计20万元。原告为维护自身合法权益，遂起诉。
被告JK保险赣州公司辩称:
（一）被保险人徐A因超速行驶，违反道路交通安全法，根据保险合同约定，被告可以拒赔；（二）被保险人徐A隐瞒了其在多家保险公司多次投保商业人身险的行为，根据保险合同约定，被告可以拒赔；（三）被告在不知道被保险人徐A在多家公司投保的情况下已经向两原告赔付了20万元保险金，本公司将保留追责的权利。
代理经过：
至于保险公司所称徐A在多家保险公司投保商业人身险的说法，吴华萍律师认为根本不值一驳，关键是被告第一条理由，《中国人民JK保险股份有限公司附加百万安行个意外伤害保险》合同中第2.4条约定：“因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：……7）被保险人违反交通管理部门规定的行为；……"，保险公司这条免责条款的效力到底如何呢？
本案中，被保险人徐A确实有违反交通管理规定的行为，但保险公司是否一定免责呢？
吴华萍律师认为：
1、被保险人徐A因驾车在行驶过程中发生交通事故导致身亡，属《附加百万安行个人意外伤害保险条款》、《附加百万安行个人交通意外伤害保险条款》约定的自驾车遭受意外身故情形，被告在不能证明被保险人存在自杀、疾病猝死、故意犯罪、吸食或注射毒品、酒后或者无证驾驶等情形下，就应当依约进行理赔。
2、以“违反交通管理部门规定的行为”作为免责条款，该条款内容明显免除保险人己方责任、加重投保人责任、排除投保人、被保险人或者受益人主要权利，有违订立保险合同最大诚信原则，依法应当认定为无效条款。
3、该格式条款表述泛泛，概念很大，可以做出多种理解和解释，不属于“保险人将法律、行政法规中禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由”作出提示即可的情形。因为该条款对投保人、被保险人或者受益人的利益可能产生重大影响，按照最高人民法院《关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，保险人除应当采用合理的方式特别提请投保人注意外，还应当解释说明该条款的内容、目的、保险术语和其他有关专门词句的含义、适用等事项，即应当对该条款的概念、内容及法律后果等向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果，但保险公司未尽到上述义务。
4、中国保监会《关于保险条款中有关违法犯罪行为作为除外责任含义的批复》（保监复【1999】168号）中亦明确了“在保险条款中，如将一般违法行为作为除外责任，应当采用列举方式，如酒后驾车、无证驾驶等；如采用“违法犯罪行为”的表述方式，应理解为仅指故意犯罪行为。”本案中，保险合同条款中仅以“违反交通管理部门规定”作为免责条款，无“违法”释义及列举，因此该条款对于投保人、被保险人不产生法律效力。
一审判决，保险公司再行支付180万元保险理赔金，判决后，保险公司没有上诉。